Breath Games Forma de Registración

Por favor complete y regrese esta forma antes del Lunes, Octubre 11, 1999 para asegurar que el nombre de su hijo/a este en el programa de actividades. Envíe la forma completa con un cheque en un sobre con timbre postal a: Helen Bean, Associación Americana del Pulmón del Condado de Los Angeles, 5858 Wilshire Blvd., Suite 300, Los Angeles, CA 90036. Por favor haga el cheque a nombre de American Lung Association of Los Angeles County. Un padre de familia ó guardián deberá accompañar a el niño/a a Breath Games®.

Nombre del niño/a: ___________________________________

Nombre del Padre/Madre/Guardián: _____________________________
Domicilio: ______________________________

Ciudad: ________________ Estado: ____ Codigo Postal: __________

Teléfono (Día):(____)__________   Teléfono (Tarde):(____)__________

Sexo:  M o H   Cumpleaños del niño/a:  __________  Edad en Noviembre 7, 1999: ______
*$5 Pre-registración (Antes de Octubre 11, 1999) *$10 El Día del Evento *Becas son disponibles 
A mi hijo/a le gustaría participar en los siguientes eventos:                Camiseta
                (restringido a atletas registrados)

1. ____________________________________                                 Mediana

2. ____________________________________                                 Grande

3. ____________________________________                                 X-Grande
Yo, ______________________, Por la presente concedo a la Universidad de California, Northridge y a la Associación Americana del Pulmón del Condado de Los Angeles, sus constituientes y afiliados permiso en el uso de mi nombre y/o el de mi dependiente, la voz, declaraciónes, fotografías y otras reproduciones y similaridades de mi dependiente. Entiendo que lo mencionado sera usado en actividades y publicaciones de la Universidad de California, Northridge y de la Associación Americana del Pulmón del Condado de Los Angeles, sus consituientes y afiliados, y doy mi consentimiento.

RENUNCIACIÓN Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL POR LESIONES: En permitir a (escriba el nombre del niño/a)____________________________ participar en Breath Games(r), entiendo y reconosco que yo asumo la responsabilidad de cualquier lesión que mi hijo/a pueda recibir o sostenga como resultado de participar en Breath Games(r). En acuerdo, con firmar, entiendo y completamente libero al Estado de California; los regentes de la Universidad de California, Northridge; la Universidad de California, Northridge; la Fundación de la Universidad de California, Northridge, y cada uno de sus agentes, representativos, y empleados, de la responsabilidad de cualquier, y toda demanda, daños, lesiones, perdidas o causas de acción que puedan resultar por o provenir de la participación de mi hijo/a en Breath Games®.

_______________________________________________     ____________________________________
Firma del Padre o Guardián                              Fecha

____________________________________
*Nombre del niño/a
*Recomendamos firmemente que el doctor revise y de permiso a su hijo/a antes de participar en Breath Games®.

When You Can't Breathe, Nothing Else Matters ®
The mission of the American Lung Association of Los Angeles County
is to prevent and eliminate lung disease
and to improve the quality of life and health of those with lung disease.
Your contributions to Christmas Seals® and Chanukah Seals® help make the difference.

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